陈可冀院士治疗冠心病经验,歇性心前区疼痛伴胸闷心悸【新萄京娱乐场.2959.com】

西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,PTCA+2次支架术后,心功能Ⅱ级,高脂血症。

王某,女,42岁。甘肃省敦煌市。2014年10月6日初诊。述间歇性心前区疼痛伴胸闷心悸20天。在敦煌市医院检查心脏彩超和心血管造影显示心脏冠状动脉左前支狭窄、硬化斑块形成,冠状动脉硬化。多普勒扫描颈动脉硬化斑块形成。医院建议进行搭桥手术介入治疗,但患者不愿接受介入治疗,遂求助于中医治疗。刻诊
胸痛,胸闷气短,心悸头晕,出汗,咳嗽痰多,夜寐欠安,小便清亮,大便黏腻不爽,舌质红,舌下脉络曲张紫滞,舌苔白腻,舌体胖大,脉弦滑。西医诊断:高血压动脉硬化,冠心病。中医辨证
心气亏虚,心阳不振,痰浊阻络,冠脉瘀阻,不通则痛。治以益气健脾,活血化瘀,祛痰通络。方用瓜蒌薤白半夏汤合冠心二号加减。处方
瓜蒌10克,薤白10克,半夏6克,赤芍10克,川芎10克,红花10克,绛香10克,丹参20克,炒枣仁30克,夜交藤30克,杏仁10克,茯苓10克,炙甘草10克,人参15克,桂枝30克,生姜6克,大枣4枚。水煎服,1日1剂,14剂。二诊
服药后胸闷、气短、头晕明显好转,心前区疼痛感减轻。心电图提示:部分ST-T
改变。舌质黯红,舌下脉络曲张紫滞,苔薄白,脉沉细。证属心气虚损,冠脉瘀阻。上方加汉三七3克、水蛭10克以增强活血化瘀之功,改善冠状动脉供血功能,加三棱、莪术各10克化瘀散结,软化斑块。继续服用14剂。三诊
上方连续加减服用1月余,诸证明显好转,心前区疼痛消失,24小时动态心电图提示部分T波改变消失。舌质红,苔薄白,脉弦滑,效不更方,继以此方加茯当归10克,黄芪20克,以健脾养血。此方加减服用1年余病情好转,后随访病情平稳,检查冠状动脉分支狭窄、硬化斑块均好转。按
冠状动脉硬化斑块和狭窄属于中医“胸痹、心痛、血瘀”之范畴。《经匮要略》云:“胸痹之为病,胸痛彻背,背痛彻心者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”“胸痹,胸中气塞而短气者,茯苓杏仁甘草汤主之。”这些论述均与冠心病心绞痛相类似。方中瓜蒌、薤白、半夏宽胸理气,化痰散结;赤芍、川芎、红花、降香、丹参以活血化瘀为主兼有理气止痛作用;汉三七止血而不留瘀,化瘀而不伤正;水蛭活血破瘀,消癥瘕之力远胜于它药,二药对于冠脉狭窄和斑块实质性损害造成的胸痛效果显著。桂枝温通心阳;当归、黄芪为补血汤,益气健脾养血,《内经》云:“中焦受气取汁变化而赤谓之血。”脾胃为气血生化之源泉,脾胃气血充盈,心血才能充盈而运行全身。炒枣仁、夜交藤养血安神;人参益气养营,姜枣草调和营卫。全方配伍,有益气养心,活血化瘀,消散斑块之功。

5月9日二诊,病人诉服前方后已无明显不适。效不更方,继以前方调理使用。

纵观上方,编者认为温通活血法,为治疗胸痹心痛的治疗大法,但此法涉及如何变通以及如何应用,则是临床上一大难题;温通何处?何药温通?更是许多临床大夫所困之势。陈老一诊效果不显,二诊果断变通处方,治疗大法则不变,仍以温通活血为基础,着重疏肝理气,行气解郁,暖中健脾,以复脾胃升降之机,实则妙矣。

如《灵枢》厥病曰:厥心痛,痛如以锥针刺其心。隋?巢元方《诸病源候论》论及之久心痛,所谓发作有时,经久不瘥。但总的来说,古人从外在症状观察病情,给予命名的方法,还很难从本质上把不稳定心绞痛与一般的心绞痛区分开来,目前按标准诊断,仍统称为胸痹心痛。

陈可冀院士认为冠心病心绞痛患者血小板黏附聚集,血栓形成,微循环障碍,动脉内膜增厚,脂质沉积,血管狭窄等病理改变,皆可影响血液的正常运行,导致血行不畅,滞而不行,因此可将其归属于中医血瘀的范畴。

中医本无冠心病/不稳定心绞痛病名,现一般认为冠心病、心绞痛可归属于中医胸痹心痛范畴。根据不稳定心绞痛临床特点颇似古代医家对厥心痛久心痛的描述。

现仍有胸闷痛,食纳可,二便调。既往有高脂血症史10年,吸烟30余年。查体:舌暗、边有齿痕、苔根部白厚腻,脉沉细;血压120/70mmHg,心率62次/分。

冠心病患者胸痛舌色紫暗瘀点瘀斑舌下静脉曲张口唇紫绀等,皆为瘀血的临床表征。陈院士将宏观表征与微观病理改变有机结合,认为冠心病心绞痛主要中医病机为血脉瘀滞,活血化瘀治法可作为中医治疗冠心病基本治法,并根据病人体质及兼夹证之不同加减变通,派生出理气活血、化痰活血、祛浊活血、养阴活血、益气活血、温阳活血、息风活血、解毒活血等诸多不同治法。

荜茇10g良姜10g元胡12g檀香10g

中医诊断:胸痹。

主诉为阵作胸闷疼痛1年余。病人1年前在国外开会时自觉胸闷憋气持续40min后缓解,当时未引起重视,半年前查体发现陈旧性前壁、下壁心肌梗死,予行冠状动脉造影示:冠状动脉病变累及左主干、前降支。左冠状动脉前降支行经皮冠状动脉成形术(PTCA),并安装支架2枚。后一直服用波立维、舒降之、倍他乐克、悦宁定、鲁南欣康等。

辨证:阳虚血瘀痰阻。

治则:温阳化痰活血。

验案举隅

全瓜蒌30g、川黄连12g、薤白30g、藿香30g、佩兰15g、丹参20g、赤芍12g、红花10g、川芎10g、桃仁12g、元胡12g、太子参15g。三七粉1.5g,每日2次冲服。

桃仁10g、赤芍10g、白芍10g、金铃子10g、红花12g、当归12g、川芎10g、柴胡10g、枳壳10g、桔梗10g、藿香5g、佩兰15g、乌药10g。生甘草10g。水煎分服,每日2次。

4月28日三诊,背痛缓解、胃脘堵胀、嗳气好转、背仍畏寒,查舌紫暗、苔腻不明显、脉沉弦。上方荜茇、良姜加至12g,另加赤芍15g、玫瑰花12g以加强温通行气活血之功。半年后其妻因乏力更年期月经紊乱请陈老师诊治,问及其夫目前状况,诉一直坚持服用陈老师的处方,维持病情稳定。

处方:血府逐瘀汤加减。

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